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PLANOS DE SAÚDE – QUAL O PRAZO DE CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL?

Ao fecharmos um contrato com um plano de saúde estamos sujeitos à diversas cláusulas contratuais predefinidas pela Seguradora De Saúde.

Dentre essas cláusulas estão os prazos de carência para realização de cada tipo de procedimento.

 

Mas o que é Carência e quais os seus efeitos práticos?

 

A carência é o tempo que você deverá aguardar para poder ser atendido pelo plano de saúde em um determinado procedimento.

Para saber a partir de quando você poderá utilizar seu plano após a contratação, é importante verificar no contrato assinado os prazos de carência estabelecidos, lembrando que estes devem estar dentro do limite máximo estabelecido pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Contudo, em casos de urgência médica os planos de saúde não podem negar atendimento ao paciente sob justificativa de não cumprimento de carência, pois diante de uma situação de emergência, na qual o paciente está sob risco de lesões irreparáveis, até mesmo o óbito, torna-se obrigatória a cobertura do atendimento médico.

Esta é a previsão legal estabelecida no artigo 35-C da Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, vejamos:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II – de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

III – de planejamento familiar.

No que consiste o Antendimento Médico Emergencial?

 

 

Bom, o atendimento médico emergencial deverá abranger todos os procedimentos necessários ao afastamento do quadro de risco, não podendo haver limites e restrições de tratamentos, nem tampouco limitação de tempo de internação.

Isto é o que está previsto no artigo 35-F da referida lei, que explica que:

Art. 35-F. A assistência a que alude o art. 1o desta Lei compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à
recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes.

É admissível que haja Limitação Temporal na internação Hospitalar?

 

 

Além disto, outro problema que o paciente também enfrenta com a Seguradora de Saúde, é limitação temporal para internação hospitalar, pois quando o plano é apenas ambulatorial, o plano de saúde limita o atendimento às primeiras 12 horas, alegando previsão contratual para tal.

No entanto, nos casos de internação em situação emergencial, mostra-se abusiva tal cláusula contratual que restringe o tratamento à forma ambulatorial e pelo período de 12 (doze) horas, uma vez que a referida limitação restringe direitos inerentes à própria finalidade do contrato.

Neste sentido estão os termos do Enunciado 302 do colendo Superior Tribunal de Justiça:

SÚMULA 302 STJ – ENUNCIADO: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.

 

Conclusão

Portanto, é inteiramente abusiva a conduta da operadora de plano de saúde que se nega a autorizar atendimento em caráter emergencial sob o argumento de que o prazo de carência para procedimentos requeridos não foi cumprido. Bem como, é abusiva a limitação de tempo de internação para o atendimento emergencial.

 

Artigo elaborado por:

 

Dra. Isabella Leão
Sócia da Banca Leão Advogados Associados

 

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